| De heer/mevrouw: |
De Heer / Mevrouw |
| Voorletters: |
|
| Achternaam: |
|
| Adres: |
|
| Postcode |
|
| Woonplaats |
|
| Telefoon/GSM: |
|
| E-mailadres (verplicht): |
|
| |
|
| Vraagt hierbij een financiële ondersteuning (*) aan bij het Leen de Broekert Fonds voor: |
| Voornamen: |
|
| Achternaam: |
|
| Woonadres: |
|
| Geboortedatum: |
-- |
| |
|
| De financiële ondersteuning betreft een bijdrage ten behoeve van: |
| Instrumentale/Vocale studie: |
(Instrument) |
| Betrokkene volgde hiervoor: |
wel les geen les |
| Eerder werd les gevolgd bij: |
(Docent) |
| Aantal gevolgde lesjaren: |
|
| Vervolgstudie bij: |
(Docent) |
| Muziekschool / Instituut / Privé (Aanduiden s.v.p) |
| Huurgebruik / Aanschaf instrument: |
|
| Anderszins: |
|
| |
|
| Aanvrager verklaart hierbij dat het bruto gezinsinkomen: |
€ bedraagt. |
| Aanvraag voor financiële ondersteuning wordt niet toegekend, indien het gezinsinkomen meer dan 120 % van de toepasselijke bijstandsnorm bedraagt. |
Aanvrager meldt hierbij dat er ook een aanvraag is ingediend bij:
(indien van toepassing) |
(naam instelling / fonds / studiebeurs) |
| Met nadruk verzoeken wij u vooralsnog geen bewijsstukken omtrent inkomensgegevens mee te zenden. |
|